新生兒舌繫帶緊縮及對哺乳的影響之評估與處理參考

2011-06-21

Page:1/1

母乳哺育醫療學會臨床程序
一些常見的醫療問題常影響母哺乳哺育的成效，而母乳哺育醫療學會的主要目標就是發展出可以處理相關醫療問題的臨床程序。這些臨床程序只用來作為照顧哺乳母親與嬰兒的方針，而非絕對的治療方式或是醫療照護的標準。根據個別病人的需求而有治療上的差異可能是適當的。
母乳哺育醫療學會臨床程序#11:

新生兒舌繫帶緊縮及對哺乳的影響之評估與處理參考

定義
⋯⋯「部分舌繫帶緊縮」是指因為舌下繫帶的長度變短、靈活度不夠、或附著處太接近舌尖、或太接近甚至直接附著於牙齒而改變了嬰兒舌頭的外觀或功能。。至於「完全舌繫帶緊縮」是指舌頭與口腔底部完全粘黏，這種情形非常罕見，因此不在本文討論範圍之內。以下的討論會用「舌繫帶過短」來表示「部分舌繫帶過緊」。

背景
正常情況下，嬰兒的舌頭在出生時即可延伸越過下牙齦。明顯的舌繫帶緊縮會使舌頭無法往前伸展或往上，很多哺乳專家認為舌頭活動受限會改變哺乳時舌頭在的蠕動；導至乳頭受傷、阻塞有效輸送乳汁和嬰兒體重增加無法等問題的風險增加。

舌繫帶緊縮台語稱為吊舌根，一般足月新生兒的發生率約3.2∼4.8%1,2，但在哺乳困難的寶寶發生率是12.8%2。舌繫帶緊縮與哺乳困難的發生率增加有關：有25%舌繫帶緊縮的寶寶會有哺乳育困難；無此問題的寶寶發生哺乳育困難的只有3%1。

舌繫帶緊縮的診斷及嚴重度的評估3,4，以及處理的標準5,6有不同的方法。舌繫帶過短的短期和長期併發症包括：餵食和語言問題7,8、齒列和下頷骨發育異常9-12及心理問題13。

在1990年代許多發表的個案和觀察型研究指出哺乳問題與舌繫帶緊縮有關14-18。舌繫帶緊縮的影響及處理，不只在不同醫療領域而甚至在相同醫療領內仍有爭議19-20。舌繫帶緊縮的診斷及舌繫帶切開術的方式仍存在歧見。2004年J.Ballard指出有效的舌繫帶切開術可以減少母親乳頭疼痛而改善含乳，進而改善乳汁輸送2。因此，越來越多的哺乳專家選擇舌繫帶切開術來幫助哺乳與保護哺乳的過程。育的成功機會。截至目前為止，仍無隨機試驗來檢視舌繫帶切開術真的能有效解決哺乳母親和嬰兒的問題。

舌繫帶緊縮的評估
所有新生兒，不論健康與否，都應接受完整的口腔功能和構造的檢查。這項檢查包括﹕觸摸硬顎、軟顎、牙齦、舌下區域及舌頭的動作，還有舌下繫帶的長度、彈性及附著處。

當遇到哺乳困難且發現舌繫帶較短或較緊時，可用Hazelbaker3(表P-3)等評估系統作舌頭的外觀和功能的半定量評估。Hazelbaker 量表曾用足月新生兒為對象，測試評估者信度及效度（個人意見，J Ballard, 2004年7月27日）2。Hazelbaker分數與舌繫帶過短的一致性與嬰兒含乳困難及母親主訴乳頭疼痛有高度相關。

表 P-3 Hazelbaker舌繫帶功能評估工具*
外觀項目
舌上抬時的舌頭外觀
2:圓或方的
1:舌尖稍為凹下
0:心型或V型

舌繫帶彈性
2:很有彈性
1:中度彈性
0:很少或無彈性

舌繫帶當舌上抬時的長度
2:>1公分
1: 1公分
0:< 1公分

舌繫帶與舌交接處
2:舌尖後方
1:舌尖
0:使舌尖凹下

舌繫帶下方交接處
2: 整個相接，完整杯狀
1: 側邊相接，似
0: 不似杯狀或沒有杯狀

功能項目
兩側移動
2:整體移動
1:舌尖無法移動
0:完全無法移動

往上抬
2:舌尖碰到上顎中央
1:舌頭邊緣只能碰到上顎中央
0:舌尖僅碰到下牙齦，或當嘴巴閉起來時，舌尖才能碰到上顎中央

吐舌
2:舌尖可越過下唇
1:舌尖只可越過下牙齦
0:舌尖無法越過下唇或下牙齦

舌的伸展
2:完全
1:中度或部分
0:幾乎無

與牙齦連接
2: 口腔底部或遠離牙齦
1: 牙齦下方
0: 與牙齦相接

縮回
2:無
1:週期性
0:頻繁或每次吸奶

蠕動
2:完整，
1:部份，由後往舌尖
0:無或反向

*使用五個外觀項目及七個功能項目去評估嬰兒的舌頭。當外觀項目總分少於（含）8分亦或功能項目總分少於（含）11分時即可診斷為有意義的舌繫帶緊縮。

(2,3)
哺乳母嬰的評估
舌繫帶緊縮所造成的併發症，一般會歸類到母親乳頭受傷或嬰兒無法有效哺乳的範圍內。特別的問題包括含乳困難或無法維持含乳、嬰兒哺乳時易有挫折感或易睡著、餵食時間過久、寶寶　滿足、一直嚼乳房、體重增加不良或生長遲緩。母親的問題包含乳頭受傷、餵奶時乳頭嚴重疼痛、由於疼痛而無法維持泌乳、乳汁無法完全排空、乳房感染及乳腺管阻塞。

醫師應與母親會談，確認母親哺乳時的信心和舒適程度。信心和舒適程度可用LATCH 評分表或類似的半定量評分表來評估21。LATCH評估與母乳時間的長有關，但無法正確評估哺乳時乳房舒適與否22。

如果母親有乳頭疼痛，醫師可能希望使用疼痛評分表去半定量她對疼痛的感受。這方法式可以追蹤疼痛的變化，進而了解治療的效果。

嬰兒要重測量體重，並評體重增加的速率。醫師要在哺乳時觀察母嬰，才能評乳哺的效果及提配供適當恊助。含乳方式不適合或無法持續含乳及哺乳效果不好等問題都必須評估。每次哺奶前後都要測量體重，而且不可以換衣服和尿布；前後的體重差異就是進食的母奶量 (公撮)。

要仔細檢查母親的乳頭，是否有皺摺、淤青、水泡、裂傷或出血。乳暈紅腫可能是要感染的徵兆。要詢問是否有出血體質的家族史。

建議
舌繫帶緊縮的處置，協助哺乳、父母衛教及肯定等方法就可有效，而不須要其他介入19。對於部份舌繫帶緊縮，一定要施行舌繫帶切開術時，必須要由有經驗的醫師或兒童牙科醫師執行；否則要轉介給耳鼻喉科或口腔外科醫師。雖然舌繫帶切開術是一個小手術，但未必能立刻解決哺乳的問題，且有可能會有疼痛、不適、術後出血、感染及傷害 Wharton氏管等併發症。19但併發症很罕見。1,2,5,9

舌繫帶切開術或簡單切開或剪一下，是處理部份舌繫帶緊縮的最常見方式。要注意的是術後的疤痕反而會限制舌頭的運動。19 拉長舌下面的切開方式或Z型修補法可發生的機會，伹必須承担全身麻醉的風險。

舌繫帶切開術的過程
工具: Iris 剪刀及溝型牽引器
器材：無菌手套及紗布, 泡泡膠
方法:
必須與父母說明手術的的風險、益處及其他處理的方式，並在充分告知與了解後簽署手術同意書。說明的內容也包括手術後，母乳哺餵困難的問題未必會改善。

術前要透光檢查舌繫帶的透光度與沒有血管。通常舌繫帶是一片透光且血管不多的薄膜，因此簡單的舌繫帶切開術之後，幾乎是不會流血的。少數情形，有舌繫帶是較厚、有纖維或肌肉組織而且血管較多。這種情況最好由耳鼻喉科或口腔外科醫師執行這項手術。

舌繫帶幾乎沒有感覺神經。縱使沒局部麻醉，四個月以下的嬰兒大多可以忍受舌繫帶切開術。或在預定切口兩側，用棉棒塗抹局部麻醉劑 （benzocaine凝膠或軟膏）。但可能會有口腔麻木感的副作用，而導致嬰兒在術後無法馬上有效吸吮。

手術時，嬰兒仰躺在診察枱或媽媽大腿上。助手將緊嬰兒手肘緊貼在耳朵兩側並用食指固定嬰兒下巴，或在助手固定嬰兒頭部時用包布包裹身體固定雙手。嬰兒頸部稍為住後仰伸展更易觀察舌頭和舌繫帶。使用溝型牽引器或手指拉起舌頭讓舌繫帶露出。用iris 剪刀的尖端，在靠舌繫帶近牽引器及最薄的地方，與舌頭平衡的方向剪開。小心不要剪到舌頭、舌骨舌肌或牙齦組織。剪開的地方要延伸到舌頭與舌骨舌肌交接的凹陷處，但不要剪到舌骨舌肌及口腔底部。這樣才能將舌繫帶與牙齦完全分開而不會傷害舌不黏膜或唾液管（圖P-1）。用紗在切開處止血直到不再流血。如果流血超過兩三分鐘，可以用泡泡膠達到快速止血的目的。術後可以立刻哺乳，並重新評估含乳及媽媽乳頭的疼痛。除了哺乳，術後不需要其他照顧。在術後1~2週，有些嬰兒的切開處會有白色的小斑或疤痕。如果依照消毒方式，切開處的感染很罕見。

圖P-1使用Lorenz抬舌器讓舌繫帶露出。將舌頭向上拉可看到舌繫帶與口腔底部。圖中嬰兒的舌繫帶需切開8mm，才能讓舌頭有足夠活動範圍作有效地吸吮。
（圖片經Larry Kotlow同意使用）

舌繫帶切開所使用的醫療儀器，要依照疾病管理中心的指引消毒或殺菌。23

舌繫帶緊縮造成的母嬰併發症的處理
如果有乳頭受傷或感染，要應依問題採用個別處理方案。乳腺炎或念珠菌感染時，應依照原有的處理指引治療。24

在重新哺乳前，有些母親可能需要讓乳頭暫時休息1至數天，讓情況癒合。這段期間應鼓勵母親擠奶以維持乳汁分泌，並以其他方式餵食母乳。

泌乳量減少必須處理，而且要嘗試每一方法重新建立母乳量。如果嬰兒體重增加緩慢或長不大，可能暫時需要補充擠出的母乳或配方奶。

術後3~4天，原本照顧母嬰的醫師要追蹤舌繫帶緊縮造成的母嬰問題症是否已改善。

進一步的研究
這份草案是母乳哺育醫學會發展，作為臨床醫師評估並處理舌繫帶緊縮造成的相關哺乳問題的指引。更明確的建議還需要日後這個領域更多的研究來支持。母乳哺育醫學會期待進行更多研究，讓我們可以更瞭解舌繫帶切開術對舌繫帶緊縮好處與風險。本文引述的Hazelbaker 評估法及LATCH評分法都需要更多的信效度的測試。我們認為急切需要一個評估哺乳成效及舌頭功能與繫帶緊縮程度的

臨床評估工具。此外，還需一個隨機研究者雙盲臨床試驗，去評估繫帶切開術對繫帶緊縮造成的相關哺乳問題的治療成效。

版權所有©2004 The Academy of Breastfeeding Medicine, Inc.
通過日期 8/03/2004
母乳哺育醫學會草案委員會
＊ Jeanne Ballard, MD
Caroline Chantry MD, FABM, 共同主持人
Cynthia R. Howard MD, MPH, FABM, 共同主持人
部分經費由美國健康及人民服務部母兒健康局贊助
＊ 主要作者
中文譯者：陳怡伶 醫師、林姃慧 醫師
校閱：蘇秦明醫師
參考文獻
1. Messner AH, Lalakea ML: Ankyloglossia: controversies in management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 54:123–131, 2000.
2. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC: Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 110:e63, 2002.
3. Hazelbaker, AK: The assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF): Use in a lactation
consultant private practice. Master’s Thesis, Pacific Oaks College, 1993.
4. Kotlow LA: Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int 30:259–262, 1999.
5. Masaitis NS, Kaempf JW: Developing a frenotomy policy at one medical center: A case study approach. J Hum Lact 12:229–232, 1996.
6. Sanchez-Ruiz I, Gonzalez Landa G, Perez Gonzalez V, et al: [Section of the sublingual frenulum. Are the indications correct?] [Spanish]. Cir Pediatr 12:161–164, 1999.
7. Garcia Pola MJ, Gonzalez Garcia M, Garcia Martin JM, Gallas M, Seoane Leston J: A study of
pathology associated with short lingual frenum. ASDC J Dent Child. 69:59–62, 12, 2002.
8. Messner AH, Lalakea ML: The effect of ankyloglossia on speech in children. Otolaryngol Head Neck Surg 127:539–545, 2002.
9. Wright JE: Tongue-tie. J Paediatr Child Health 31:276–278, 1995.
10. Williams WN, Waldron CM: Assessment of lingual function when ankyloglossia (tongue-tie) is
suspected. J Am Dent Assoc 110:353–356, 1985.
11. Yoel J: [Tongue tie and speech disorders]. Trib Odontol (B Aires) 60:195–196, 198, 200, 1976.
12. Hasan N: Tongue tie as a cause of deformity of lower central incisor. J Pediatr Surg8:985, 1973.
13. Ketty N, Sciullo PA: Ankyloglossia with psychological implications. ASDC J Dent Child 41:43–46,
1974.
14. Jain E: Tongue-tie: its impact on breastfeeding. AARN News Lett 1995:18.
15. Notestine GE: The importance of the identification of ankyloglossia (short lingual frenulum) as a cause of breastfeeding problems. J Hum Lact 6:113–115, 1990.
16. Berg KL: Tongue-tie (ankyloglossia) and breastfeeding: A review. J Hum Lact 6:109–112, 1990.
17. Marmet C, Shell E, Marmet R: Neonatal frenotomy may be necessary to correct breastfeeding
problems. [Review]. J Hum Lact 6:117–121, 1990.
18. Nicholson WL: Tongue-tie (ankyloglossia) associated with breastfeeding problems. J Hum Lact 7: 82–84, 1991.
19. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee: Canadian Paediatric Society
Statement: Ankyloglossia and breastfeeding. Paediatr Child Health 7:269–270, 2002.
20. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E: Ankyloglossia: Incidence and associated
feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 126:36–39, 2000.
21. Jensen D, Wallace S, Kelsay P: LATCH: a breastfeeding charting system and documentation tool. J
Obstet Gynecol Neonatal Nurs 23:27–32, 1994.
22. Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration using the LATCH
breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 17:20–23, 2001.
23. Centers for Disease Control: Sterilization or disinfection of medical devices: General principles.
www.cdc.gov/ncidod/hip/Sterile/Sterilgp.htm. 8-20-2002.
24. Protocol Committee Academy of Breastfeeding Medicine, Amir LH, Chantry C, Howard C R: Clinical Protocol Number 4: Mastitis. www.bfmed.org. Academy of Breastfeeding Medicine, 2002.